<th id="fkqt4"></th>
北京清華長庚醫院 樊榮 謝志毅 案例 患者王某，男，61歲，因嘔吐1天至某醫院急診科就診。根據癥狀和檢查檢驗結果，住院醫師考慮可能為低血容量性休克、急性胃腸炎，予以快速補液、頭孢曲松抗感染治療。當日18時，患者離院。 當日19時許，患者到家，食用少量白粥，后嘔吐咖啡樣物質，但患者拒絕至醫院就診；24時左右患者再次嘔吐，家屬呼叫“120”。急救車到達后，醫生給患者查體，予以補液，后患者嘔吐大量紅黑色物質并喪失意識，經搶救無效死亡。尸檢結果顯示，患者系消化道出血合并低血容量性休克引起死亡?；颊呒覍僬J為該醫院急診科治療處置不當，醫患雙方因此產生醫療糾紛。 當地醫療糾紛人民調解委員會調解認為，患者病情嚴重，住院醫師對患者體征記錄不全，未進行病情觀察記錄，未充分分析判斷病因，未及時向主治醫師匯報，未完善相關檢查，未采取急診留觀，未動態評估患者病情變化?；颊咻斠汉箅x院時無復查記錄，無風險告知記錄?；颊唠x院后嘔吐持續加重，在家中死亡。尸檢證實為消化道出血合并低血容量性休克引起死亡。醫方存在過錯，與患者死亡存在因果關系，承擔對等責任。 實際情況面臨矛盾 根據我國相關法律規定，醫生一旦獲得醫師執業資格并經注冊成為執業醫師，便具備了醫療權，可以獨立實施診療行為?？蓪嶋H上，醫療機構的執業醫師仍然有等級之分，不同等級醫師不僅在臨床經驗與水平上存在一定差距，在管理層級、執業權限等方面也存在分級管理的差異性。 在上述案例中，醫務人員的過錯核心在于自身臨床經驗和診療水平不足，未認識到病情的嚴重性，未及時向主治醫師匯報并請求協助。其本質是未能履行合理的結果預見義務并采取合理的結果避免措施，故違反了合理的注意義務。 但在實踐中，如果住院醫師經驗水平不足，未能充分認識到疾病存在的風險，也就意識不到向主治醫師匯報。相反，若住院醫師經驗水平較高，可以充分認識病情，便具備了獨立處理的能力，因而無需向主治醫師匯報。 不僅如此，若住院醫師向主治醫師匯報過多，不同層級醫師的職責設定便形同虛設，增加了人力成本，也不利于主治醫師對住院醫師的指導。若住院醫師向主治醫師匯報過少，則增加了診療的過錯風險，無法保障患者安全與醫療質量。因此，如何把握應有的尺度，明確診療活動中住院醫師向主治醫師匯報的范圍和條件，尤為重要。 匯報范圍可分為兩類 在《醫院工作制度與人員崗位職責》中，有多項制度均對住院醫師向主治醫師匯報進行了要求，這些要求體現的是醫院診療管理中的注意義務。綜合各項制度的要求，筆者認為，可以將住院醫師向主治醫師的匯報范圍定義為兩類情況——重大事項和異常事項。 重大事項，是指風險較大、難度較大、要求較高等密切關系患者生命健康的事項。具體來講，包括急危重癥、手術、輸血、特殊藥品、特殊檢查、特殊治療、沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、轉科轉院等情況。結合本案而言，建議明確急診科在接收病情分級為1級和2級的患者后，住院醫師應立即向主治醫師匯報，請求協助指導。 異常事項，是指非計劃、可能影響患者診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作正常運行和醫務人員人身安全的事項。具體來講，包括出現病情變化、并發癥、不良事件、醫療差錯、非計劃再次住院、非計劃再次手術、低風險死亡等情況。結合本案，為了防止住院醫師因經驗不足或其他原因未能及時發現異常事項，建議急診科建立主治醫師定期巡視動態評估制度，至少每2小時將急診科現有患者進行一次動態評估，及時發現并處理隱患問題。 此外，關于匯報的形式，實踐中包括現場當面匯報、電話匯報、書面（包含電子郵件）匯報，以及訊息（包含短信息、微信等）匯報等多種形式。對于什么情況應認定為住院醫師盡到了匯報義務，同時主治醫師盡到了指導義務，目前法律法規并未給出明確規定。但從匯報的完整性、便捷性、時效性、交互性等方面綜合考慮，應首選現場當面匯報，然后是即時訊息匯報、書面匯報。電話匯報雖最為方便普及，但信息衰減最嚴重，故不推薦。 從患者安全角度考慮，既然住院醫師已經將重大事項或異常事項告知，主治醫師則應到現場當面聽取匯報，親自診查患者并給出指導意見。主治醫師在履行指導義務后，應現場對住院醫師的醫囑、病歷或處方進行審核并簽字認可，而不應在事后審查追認住院醫師的行為。只有這樣，才能真正起到制度設計中預防風險、防范差錯的作用。
