<th id="fkqt4"></th>
日前，五部委局聯合下發《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》。有人預言，醫務人員將迎來新一輪增薪潮。有人猜測，“管錢的”“發錢的”“分錢的”部門聯合發文，醫院薪酬的籌資和“兩個允許”的落地有保證了。 筆者認為，圍繞公立醫院醫務人員薪酬“錢從哪里來”“發多少”“怎么發”等問題，要從薪酬制度歷史沿革、趨勢方向、方法措施等方面逐一梳理，才能真正了解這次薪酬改革的意義和核心內涵。 □復旦大學醫院管理研究所所長 高解春 歷史經驗：要破除大鍋飯，激發積極性 公立醫院薪酬制度與公立醫院補償機制、管理機制、籌資渠道和方法、知識價值體現和社會承受能力等體制機制因素密切相關，也對醫院的運營模式、醫務人員的醫療行為有顯著的引導作用。 我國公立醫院薪酬改革歷程，主要分為三個階段。 計劃經濟時期，員工的薪酬來源于政府撥款。薪酬主要為以工齡、學歷、職稱為依據的結構工資，與績效、工作量掛鉤的績效工資幾乎缺位。醫院的公益性似乎得到保障，但職工積極性不高，大鍋飯弊病明顯。 20世紀80年代后期到90年代初，實行“建設靠國家、吃飯靠自己”的醫院補償機制，職工薪酬主要來源于藥品加成、檢查和耗材費用等醫療創收。這種薪酬制度對打破大鍋飯、解決醫院發展資金來源問題、提高醫務人員積極性有一定激勵作用，但導致以大處方、大檢查、過度醫療為特征的趨利行為。公立醫院的公益性受到嚴重沖擊，積弊深重。 2009年，本輪醫療體制改革啟動，補償機制改革和支付制度改革不斷深化，公立醫院的公益性得到明顯落實。但薪酬制度主要以2006年提出的“事業單位崗位績效工資制度”進行總量調控和政策指導。盡管這樣的薪酬制度以服務質量、工作量和醫療成本控制為導向，但由于薪酬水平不能明顯體現醫務人員的知識價值、行業特點和崗位價值，醫務人員的隊伍穩定、積極性受到制約。而且，在薪酬籌資來源、合理工資水平核定基線和方法、薪酬結構比例、薪酬分配責任落實等方面都存在許多模糊地帶。 在此基礎上，這次由五部委局聯合下發的《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》，重點落實“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”，在薪酬水平、薪酬結構、資金來源、考核評價等方面提出指導意見。這對強化公立醫院的公益性，建立以知識價值、行業特點、勞動特點和崗位價值為導向的薪酬制度，激發醫務人員積極性，更好地服務人民群眾具有現實意義。 科學核定：以公益和知識價值為導向 公立醫院的薪酬水平和籌資來源體現了公立醫院的公益性。在有限的政府財力和醫療資源與無限的醫院發展和服務需求的矛盾中，我們按照效用最大理論，指導建立公立醫院補償機制的同時，既要強調控制費用、抑制醫務人員誘導消費、過度醫療，體現需方公平，維護社會和諧穩定發展，又要促進醫院發展、學科建設，保證供方公平，為醫院事業發展、隊伍穩定、醫療服務質量提升奠定基礎。合理的薪酬既要體現醫務人員的知識價值，讓醫務人員崇尚知識、承擔責任和風險，又要在考慮醫保支出承受力、社會和群眾負擔、醫療機構良性運營的基礎上進行動態調整。 合理確定公立醫院的薪酬水平，一直是衛生健康政策研究人員和醫院管理者們關注的課題。筆者在2004年原衛生部醫療事業分配改革調研和2014年上海申康醫院發展中心薪酬改革調研中發現，為了體現醫務人員知識價值和行業特點，公立醫院醫務人員的平均薪酬水平應達到社會平均薪酬的2.86~3.25倍，醫生平均薪酬應是社會平均薪酬的4~5倍；基層醫療機構人員的薪酬水平參照當地同級同類公務員的薪酬水平；對高層次醫療人才聚集、公共衛生和公益服務任務較重、承擔科研教學工作較多、績效考核評估優秀的公立醫院，應有較大的政策傾斜。 《指導意見》提出，增加的薪酬總量不計入總量的核定基數，使“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平”有了實質突破。 保證籌資：建議明確政府的兜底作用 關于醫院薪酬的籌資渠道，我國在補償機制、醫保支付、價格體系深入改革的基礎上，明確“允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取基金后主要用于人員獎勵”，符合國情。在此基礎上，建議補充政府財政兜底的相關規定。 2013年，上海申康醫院發展中心在對上海市級醫院進行薪酬總額核定的工作中發現，現有價格體系、補償機制、支付方法，會使傳染病醫院、精神病醫院、兒童醫院等存在無法通過醫療收入結余達到核定薪酬水平發放的“政策性虧損”。這種“政策性虧損”在全國各地基層醫療機構中普遍存在。薪酬改革政策如果一味強調將醫療收入扣除成本后用于職工薪酬，會使某些醫療機構望梅止渴，難為無米之炊。 筆者認為，“允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的表述，不應被誤讀成以收支結余為標準發放薪酬，重蹈“多收多得”過度醫療的覆轍。建議允許將核定的薪酬總額納入醫療支出成本，通過醫療服務、醫保支付、政府撥款，保證醫務人員薪酬水平。以政府為核心保證籌資，不僅保障了醫院薪酬總額，也有利于維護醫院公益性。 科學核定和正確導向是改革成功的關鍵。在總體薪酬水平確定和籌資保證的基礎上，各醫院薪酬總額的核定方法、核定依據、薪酬結構、績效考核等都應保證公立醫院公益性，落實補償資金，促進醫療行為規范。 衛生健康行政機構或辦醫主體對醫院薪酬總額進行核定，醫院制定對各科室和員工的薪酬分配方案，落實分配自主權，這些都是薪酬改革成功的關鍵。
